El dolor lumbar (LBP, por sus siglas en inglés) es un problema común, a menudo sorprendente, para pacientes y médicos. En los Estados Unidos, aproximadamente el 80% de los adultos experimentan al menos 1 episodio de dolor lumbar durante su vida [1].
LBP es la causa más común de discapacidad entre los estadounidenses entre 45 y 65 años de edad [2]. Además, de todas las afecciones musculoesqueléticas, LBP impone la mayor carga económica al sistema de atención médica de los EE. UU. [3].
Aunque la mayoría de los casos de dolor lumbar son autolimitados, aproximadamente el 20% recurre dentro de los 6 meses posteriores al episodio inicial y un subconjunto de pacientes experimenta síntomas crónicos a partir de entonces. Para pacientes individuales y el sistema nacional de salud, LBP impone altos costos físicos y financieros [4,5].
Numerosas estructuras anatómicas pueden causar dolor lumbar [6 – 8]. El disco intervertebral (IVD) representa el 40% o más de los casos de dolor lumbar crónico [9].
Los métodos de imagen no invasivos utilizados para identificar la patología de la columna tienen una capacidad limitada para determinar la fuente exacta del dolor [10-13]. La diskografía, aunque controvertida, sigue siendo una prueba diagnóstica provocativa para el dolor generado por la IVD [14].
El IVD adulto es la estructura avascular más grande en el cuerpo humano. Pequeñas ramas de las arterias metafisarias alrededor del anillo externo comprenden su vasculatura limitada. Por lo tanto, los IVD dependen de la difusión pasiva de los vasos adyacentes de la placa terminal para la nutrición [15].
Con un suministro vascular limitado y un acceso en gran medida indirecto a la nutrición, el IVD tiene un potencial de curación inherente deficiente. La razón detrás de la inyección intradiskal de plasma rico en plaquetas (PRP) es colocar una alta concentración de factores de crecimiento directamente en el sitio de la lesión o degeneración del colágeno, donde habitualmente se encuentran en baja concentración.
Presumimos que los factores de crecimiento circulantes (por ejemplo, el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento transformante, el factor de crecimiento similar a la insulina y el factor de crecimiento vasoendotelial) y las citocinas en PRP actuarán como mediadores humorales para inducir la cascada de curación natural [16-18] .
Los estudios preclínicos in vitro respaldan esta hipótesis. El análisis de las muestras IVD humanas infundidas con PRP demostró la proliferación y diferenciación celular, así como la síntesis de colágeno y proteoglicano de tipo II regulado por aumento a través de condrogénesis [19].
En un modelo animal, el PRP intradisco llevó a la restauración de la arquitectura celular normal y la altura del disco en un IVD lesionado experimentalmente [20,21].
Fácilmente disponible y rentable en comparación con las opciones quirúrgicas, una terapia de curación como el PRP autólogo se adapta a la cascada patoanatómica que representa la lumbalgia episódica.
En comparación con el tratamiento quirúrgico de la IVD con interrupción interna, el PRP autólogo podría ser una terapia más segura y rentable si se demuestra que es beneficioso.
Una ventaja importante de PRP es su amplitud de aplicaciones clínicas potenciales. A diferencia de un factor de crecimiento aislado, PRP es una mezcla de factores de crecimiento autólogos, células y fibrina de fácil acceso para su uso. La inyección de fibrina en sí misma puede catalizar el sellado de fisuras anulares [22].
Las desventajas potenciales de PRP incluyen la cantidad relativamente pequeña de factor de crecimiento administrado (escala de nanogramos) y la variación de la composición de un sujeto a otro.
Entre otras consideraciones, el recuento de células sujeto y el sistema de recolección específico utilizado influyen en los factores constituyentes finales del injerto de PRP.
Aunque PRP ha demostrado resultados prometedores para una variedad de afecciones musculoesqueléticas, los tamaños de muestra pequeños y la falta de estandarización de la preparación del injerto han obstaculizado los esfuerzos de investigación. Este estudio buscó investigar si una sola inyección intradiskal de PRP, administrada a los IVD sintomáticos, conferiría un beneficio clínico para las personas con dolor lumbar discógeno crónico.
Materiales y métodos
DISEÑO DEL ESTUDIO
Este fue un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado de participantes con dolor discógeno lumbar crónico tratados con una inyección intradiskal de PRP.
El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de Cirugía Especial y el Comité de Conflicto de Intereses en Investigación (Junta de Revisión Institucional # 29-025). Su financiamiento estuvo a cargo del Fondo de Investigación y Educación en Fisiatría de la institución. Los kits de preparación de PRP y la centrífuga fueron donados por Harvest Technologies Corporation (Plymouth, MA).
HIPÓTESIS PRIMARIA
Las inyecciones únicas de PRP autólogo en IVD degenerativos sintomáticos mejorarán el dolor y la función informados por los participantes.
RECLUTAMIENTO DE PARTICIPANTES
Ciento nueve participantes fueron evaluados para la elegibilidad en una sola práctica académica ambulatoria de columna vertebral entre mayo de 2009 y noviembre de 2013 en función de los criterios generales de inclusión y exclusión establecidos (Tabla 1).
Cincuenta y un participantes no se inscribieron en el estudio (26 no cumplieron con los criterios de inclusión y 25 se negaron a participar). Un total de 58 participantes cumplieron los criterios de inclusión de prediskografía y fueron asignados al azar para su inclusión en el estudio.
Después de la discografía, 7 participantes fueron excluidos por la presencia de una fisura anular de Grado V o la falta de dolor concordante al momento de la inyección con contraste. Tres participantes no pudieron mantener los criterios de inclusión / exclusión después de someterse al procedimiento, y 1 se perdió durante el seguimiento, lo que arroja una tasa de seguimiento del 92% (Figura 1).
PROTOCOLO DE ESTUDIO
Los participantes con antecedentes de dolor lumbar axial crónico que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión fueron reclutados. Los participantes fueron evaluados por 2 fisiólogos intervencionistas de columna y medicina deportiva dentro de la misma práctica y se inscribieron en el estudio si se cumplían los criterios de inclusión de prediskografía.
La información demográfica general, incluida la edad y el sexo, así como las puntuaciones de los resultados iniciales, se obtuvieron de los cuadros y cuestionarios de los participantes.
La información de línea de base se obtuvo de cada participante antes de la diskografía a través del Índice de Calificación Funcional (FRI), la Escala de Calificación Numérica (NRS) y los cuestionarios de la Encuesta de Salud de Forma Corta de 36 ítems (SF-36).
Luego, a cada participante se le pidió que completara cuestionarios repetidos que también incluían un Cuestionario de resultados modificado de la Sociedad de la columna vertebral de América del Norte (NASS) en la 1 semana, y luego a ñas 4 semanas, 8 semanas, 6 meses y 12 meses o más después de la inyección.
En el momento de la inscripción, generalmente 2 semanas antes del tratamiento, los participantes dieron su consentimiento informado, una evaluación inicial y muestras de sangre mediante punción venosa para evaluar el recuento de glóbulos blancos, la tasa de sedimentación globular, el tiempo de protrombina y el índice normalizado internacional (INR) para garantizar que todos los valores estuvieran dentro de límites normales.
Justo antes de la discografía, se extrajo una muestra de sangre de 30 ml de todos los participantes para garantizar el cegamiento del participante al tratamiento. Todas las muestras de sangre se procesaron mediante una centrífuga (Harvest Technologies Corporation, Plymouth, MA) para producir 3-4 ml de PRP autólogo para cada participante.
Los participantes fueron asignados al azar en 2 grupos paralelos, el tratamiento o el grupo control (relación 2: 1, respectivamente), por un observador independiente que sacó una tarjeta de un sobre sellado. El observador independiente preparó una proporción 2: 1 de sobres sellados, que contenían tarjetas de tratamiento o control, antes del reclutamiento inicial de los participantes.
Luego se preparó una jeringa cubierta que contenía 3-4 ml de PRP (grupo de tratamiento) o agente de contraste (grupo de control) bajo un protocolo estandarizado.
La jeringa completa fue cubierta con una manga opaca por un observador independiente para asegurar que su contenido no fuera visible. El participante fue llevado a la sala de procedimientos de intervención y colocado boca abajo en la mesa de fluoroscopia.
Después de una preparación estéril estandarizada, se administró anestesia local. Con una técnica extrapedicular de doble aguja estándar, se introdujo una aguja espinal de calibre 25 a través de una aguja introductora de calibre 20 en la porción media de los niveles de disco sospechosos, así como en un nivel de control.
Las imágenes fluoroscópicas anteroposterior y lateral confirmaron la posición correcta de la aguja. Se inyectó un volumen de 1-2 ml de agente de contraste (Omnipaque 180, Amersham Health, Princeton, NJ) mientras se registraba la respuesta al dolor y la arquitectura del disco del participante.
Tan pronto como el participante aprobó la reproducción concordante del dolor y hubo evidencia de contraste que llenaba una fisura anular, la jeringa cubierta fue unida al centro de la aguja por un fisiatra independiente para mantener el cegamiento.
No se utilizó tubo de extensión durante la inyección. Solo los niveles de disco que provocaron dolor concordante con evidencia de alteración anular incompleta (<2 ml) se inyectaron adicionalmente con 1-2 ml de PRP o 1-2 ml de agente de contraste.
Tanto el médico como el participante permanecieron cegados. Si más de un disco era sintomático con reproducción de dolor concordante, el PRP o contraste se dividía en dosis iguales y se inyectaba en cada uno de los discos afectados. Todos los participantes tuvieron un acceso intravenoso periférico colocado y recibieron 1 g de cefazolina (Ancef; GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA) 30 minutos antes del procedimiento.
Las imágenes de escaneo de tomografía computarizada después de la discografía, cuando se obtuvieron, fueron utilizadas por el médico tratante para visualizar y clasificar la arquitectura de la IVD de acuerdo con la Clasificación del Discograma de Dallas [23].
Esta misma información podría usarse luego para la toma de decisiones quirúrgicas si fuera necesario. Los médicos tratantes permanecieron cegados a las imágenes de escaneo de tomografía computarizada durante el período de seguimiento inicial de 8 semanas.
Cuando se obtuvieron, las imágenes de escaneo de tomografía computarizada posterior a la toma, se utilizaron por el médico tratante para visualizar y clasificar la arquitectura de la IVD de acuerdo con el Dallas Clasificación del discograma [23].
Esta misma información podría usarse luego para la toma de decisiones quirúrgicas si fuera necesario. Los médicos tratantes permanecieron cegados a las imágenes de tomografía computarizada durante el período inicial de seguimiento de 8 semanas.
Los cuestionarios de seguimiento fueron administrados por un observador independiente en los puntos de tiempo designados. Después de 12 meses, se realizó un seguimiento anual de un pequeño subconjunto de participantes durante hasta 2 años.
Todos los participantes que no tuvieron mejoría clínica (es decir, aquellos que no alcanzaron o superaron las mejoras mínimas clínicamente significativas en la medición de resultados) a las 8 semanas no fueron cegados.
Si inicialmente estaban en el grupo de control, se les ofreció PRP intradisco para sus discos sintomáticos. Aquellos en el grupo PRP que no tuvieron mejoría clínica fueron manejados con otros tratamientos conservadores continuos, o fueron a cirugía.
| Criterios de inclusión | Criterio de exclusión |
|---|---|
|
|
MEDICIONES DE RESULTADOS
Las mediciones de resultado primarias incluyeron mejoras posteriores al procedimiento en el dolor, la función y la satisfacción de los participantes. Los resultados secundarios fueron efectos secundarios adversos, que incluyen aumento del dolor, sangrado, infección y déficits neurológicos.
Se utilizaron cuatro encuestas validadas internacionalmente como medidas de resultado: el FRI, el NRS, el SF-36 y el Cuestionario de resultados NASS modificado. Solo el funcionamiento físico y las secciones de dolor se puntuaron en el SF-36 [24,25].
El FRI fue diseñado para participantes con trastornos de la columna vertebral para medir la percepción de los participantes sobre la función y el dolor relacionados con la realización de movimientos dinámicos y mantener posiciones estáticas [26].
La diferencia mínima clínicamente importante (MCID) del FRI es un cambio de 9 puntos [27]. El NRS para el dolor se presenta comúnmente como una línea horizontal de 100 mm en la que la intensidad del dolor se indica mediante un punto entre 0, es decir, “sin dolor” y 10, es decir, “el peor dolor imaginable”.
Se pidió a los participantes que marcaran un número entero que representa el dolor actual, dolor en el mejor de los casos y dolor en el peor [28]. El MCID del NRS es un cambio de 2 puntos [29]. Un cambio de 4.9 y 10 puntos constituye un DCLM en el funcionamiento físico del SF-36 y en las puntuaciones de dolor del SF-36, respectivamente [28,30].
El cuestionario de resultados NASS modificado mide la satisfacción de los participantes con el procedimiento. El cuestionario utilizado en este estudio es una versión de un cuestionario utilizado en estudios anteriores por otros autores [31, 32].
El análisis de potencia estimó un tamaño de muestra de participantes (48 participantes de tratamiento, 24 participantes de control) para lograr una potencia superior al 80% para detectar un cambio de 9 puntos en el puntaje de FRI con desviaciones estándar estimadas de más o menos 15 en un factor de análisis de resultados de 2 vías de medidas repetidas del modelo de varianza con 5 puntos temporales.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las estadísticas generales resumidas se calcularon en términos de medias y desviaciones estándar para variables y frecuencias continuas, y porcentajes para variables discretas.
Las diferencias de grupo de referencia para las variables continuas se evaluaron mediante pruebas T de muestra independientes, y se utilizaron pruebas exactas de c2 / Fisher para las variables discretas.
Para evaluar las diferencias en las medidas de resultado informadas por los participantes entre el PRP y los grupos de control a lo largo del tiempo y ajustar los datos faltantes en cualquier momento dado y la variación de la duración del tiempo de seguimiento, se construyeron modelos lineales generalizados de efectos mixtos.
Se construyeron múltiples modelos para evaluar el ajuste del modelo basado en estructuras de varianza-covarianza. Sobre la base de los resultados de 2 Log Likelihood, el Criterio de información de Akaike y el Criterio bayesiano de Schwarz, se informaron modelos finales con una estructura de covarianza de varianza no estructurada [33].
El análisis de los cambios dentro del grupo a lo largo del tiempo para el grupo PRP se evaluó con un modelo similar. Las correcciones de Bonferroni se aplicaron a los análisis de los cambios inter e intragrupales a lo largo del tiempo multiplicando los valores de P correspondientes por factores de 3 y 5, respectivamente, para tener en cuenta las comparaciones múltiples [34,35].
El nivel efectivo de significación fue de 0,05 para todos los valores de P informados. Las diferencias en las puntuaciones medias de los grupos PRP en puntos de tiempo de seguimiento discretos en comparación con los valores iniciales se evaluaron mediante pruebas T pareadas.
Las medidas de la asociación entre el grupo de tratamiento y la satisfacción informada por los participantes se calcularon utilizando razón de momios con un nivel de significancia observado determinado por la prueba Pearson c2. La significación estadística para las medidas de asociación se estableció en 0,05. Todos los análisis que estimaron las medias marginales para los niveles de factores y las interacciones de los factores se realizaron utilizando SPSS versión 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY).
Resultados
PRP VERSUS CONTROL EVALUATION
De 2009 a 2013, el investigador principal (G.E.L.) evaluó el dolor lumbar de la espalda de 109 participantes para determinar su posible elegibilidad. De esos participantes, 26 no cumplieron con los criterios completos de inclusión y exclusión, y 25 declinaron participar en el estudio.
El número final de participantes que fueron asignados al azar fue de 58 participantes (53,2%). De esos 58 participantes, 36 fueron asignados al azar al grupo de tratamiento (62.1%) y 22 fueron asignados al azar al grupo de control (37.9%).
En el grupo de tratamiento, 29 de los 36 participantes fueron utilizados para el análisis (80,6%), mientras que 18 de los 22 participantes del grupo de control fueron utilizados (81,2%).
Las características demográficas en los 2 grupos de estudio se informan en la Tabla 2. La edad media entre los 2 grupos no fue significativamente diferente. El grupo de control tenía una edad media de 44 años y el grupo de tratamiento tenía una edad media de 41 años (P = 0,36).
Hubo una proporción significativamente mayor de pacientes mujeres que fueron aleatorizadas al grupo de control (84.2%) que en el grupo de tratamiento (51.7%) (P = 0.03) (Tabla 2).
Durante el período de seguimiento de 8 semanas en el componente comparativo del estudio, el grupo PRP demostró una mejora significativa en varias medidas de resultado.
El efecto de interacción de las comparaciones entre grupos durante 8 semanas mostró un efecto significativo en la puntuación de FRI, lo que indica que el grupo PRP había cambiado significativamente durante 8 semanas en comparación con los cambios en el grupo control (P = 0,03) (Tabla 3).
La mejor puntuación de dolor del NRS informada por los participantes mostró una diferencia significativa durante 8 semanas en comparación con el grupo control (P = 0,02). No se encontró que los cambios grupales durante 8 semanas fueran significativos en el dolor actual autoinformado, el peor dolor, el dolor SF-36 y las puntuaciones de la función SF-36 (P ¼.16, P ¼.09, P ¼.08 y P = .44 respectivamente) (Tabla 3). Los cambios en PRP y grupos de control a lo largo del tiempo se ilustran en las Figuras 2-7.
A las 8 semanas, los participantes que recibieron PRP tenían más probabilidades de informar satisfacción con su tratamiento que los del grupo de control.
Entre el grupo PRP, el 56% (15/27) de los participantes estaban satisfechos o se someterían al mismo tratamiento en comparación con el 18% (3/17) de los participantes de control. Las probabilidades de que un participante en el grupo de control estuviera insatisfecho eran 5.83 veces las probabilidades de que un participante en el grupo PRP estuviera insatisfecho odds ratio (razón de momios): 5.83, intervalo de confianza del 95%: 1.17 a 37.47, P = 0.01) (Tabla 4).
| Media de control o N |
Control SD o% |
PRP media o N |
PRP SD o% |
P Valor |
|
|---|---|---|---|---|---|
| N | 18 | 29 | |||
| Años | 43.80 | 8.91 | 41.40 | 8.08 | .359 |
| Genero femenino | 16 | 84.2% | 15 | 51.7% | .031 |
| Salir | Hora | Media de control | SD | PRP media | SD | Valor P * |
|---|---|---|---|---|---|---|
| FRI | Baseline | 45.37 | 15.61 | 51.47 | 15.62 | .027 |
| 1 wk | 45.99 | 15.74 | 49.83 | 15.72 | ||
| 4 wk | 44.17 | 17.14 | 43.25 | 16.68 | ||
| 8 wk | 44.45 | 19.60 | 37.99 | 19.60 | ||
| SF-36 Dolor | Baseline | 47.92 | 21.13 | 43.28 | 21.11 | .079 |
| 1 wk | 47.22 | 21.76 | 40.52 | 21.76 | ||
| 4 wk | 47.22 | 19.98 | 55.17 | 19.98 | ||
| 8 wk | 52.78 | 22.19 | 61.29 | 22.19 | ||
| Función física SF-36 | Baseline | 56.11 | 18.54 | 56.40 | 18.52 | .435 |
| 1 wk | 51.28 | 20.04 | 51.63 | 20.46 | ||
| 4 wk | 60.97 | 21.43 | 58.43 | 21.17 | ||
| 8 wk | 57.08 | 22.91 | 61.70 | 22.89 | ||
| Dolor actual | Baseline | 4.61 | 2.21 | 4.74 | 2.21 | .157 |
| 1 wk | 4.78 | 1.99 | 4.21 | 1.99 | ||
| 4 wk | 4.61 | 2.21 | 4.00 | 2.21 | ||
| 8 wk | 4.39 | 2.59 | 3.09 | 2.59 | ||
| Mejor dolor | Baseline | 2.08 | 1.74 | 2.81 | 1.78 | .015 |
| 1 wk | 2.44 | 1.82 | 2.88 | 1.83 | ||
| 4 wk | 2.28 | 1.82 | 2.53 | 1.83 | ||
| 8 wk | 2.72 | 2.12 | 2.00 | 2.06 | ||
| Peor dolor | Baseline | 7.72 | 1.53 | 7.98 | 1.56 | .086 |
| 1 wk | 7.39 | 1.95 | 6.86 | 1.94 | ||
| 4 wk | 7.11 | 1.91 | 6.41 | 1.88 | ||
| 8 wk | 6.83 | 2.33 | 5.82 | 2.33 |
PRP DATOS LONGITUDINALES
El análisis longitudinal del grupo PRP consistió en 28 participantes que alcanzaron el punto de tiempo de seguimiento de 6 meses y 21 participantes que alcanzaron el punto de tiempo de 1 año. Se observaron mejoras estadísticamente significativas desde el inicio hasta los 6 meses en el peor dolor del NRS (cambio de 1.66 puntos) (P <.01), FRI (cambio de 12.92 puntos) (P <.01) y dolor SF-36 (14.67 puntos cambio) (P = 0,03).
Se observaron mejoras estadísticamente significativas desde el inicio hasta 1 año en el peor dolor del NRS (cambio de 2.12 puntos) (P <.01), FRI (cambio de 17.49 puntos) (P <.01), dolor SF-36 (cambio de 24.51 puntos) ) (P <.01) y puntajes de funcionamiento físico SF-36 (cambio de 16.80 puntos) (P <.01) (Tabla 5). Los resultados del grupo de control y PRP no se compararon después de 8 semanas.
LA SEGURIDAD
No se informaron complicaciones después de la inyección intradiskal de PRP o contraste adicional.
Discusión
Este estudio preliminar fue diseñado para evaluar la efectividad clínica del PRP autólogo intradiscal para un subconjunto de participantes con dolor discógeno lumbar crónico. Hasta donde sabemos, este es uno de los primeros estudios clínicos que investigan la eficacia de una terapia con células intradiscales en un diseño de estudio controlado aleatorio doble ciego.
Los puntos fuertes de este estudio fueron su diseño de ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado, el riguroso proceso de selección de participantes, la alta tasa de seguimiento y los datos a largo plazo (es decir, al menos 1 año) en la mayoría de los participantes.
Aunque el número de participantes fue relativamente bajo, este estudio detectó mejoras estadísticamente significativas en la satisfacción de NRS Best Pain, FRI y NASS entre los grupos de tratamiento y control durante 8 semanas.
Además, los efectos beneficiosos de PRP se mantuvieron durante al menos 1 año con respecto al Índice FRI. Ningún participante en el grupo de tratamiento experimentó complicaciones, como hernia de disco progresiva, lesión neurológica o infección del espacio discal.
La meticulosa selección de los participantes fue crítica para el estudio. Los criterios de inclusión y exclusión fueron rigurosos, lo que explica el período de 4 años necesario para inscribir a 51 participantes elegibles.
Entre los autores, se acordó que PRP es una terapia anular dirigida. Si la protuberancia del disco fue significativa (> 5 mm) y las placas terminales se degeneraron, la terapia anular dirigida probablemente no tendría ningún beneficio clínico o funcional. También se excluyeron las fisuras anulares completas de Grado V, porque entonces el inyectado probablemente fluiría fuera del disco hacia el espacio epidural. Esto permitiría poca o ninguna oportunidad para que el injerto de PRP realice un cambio intradiskal pro-curativo.
Curiosamente, los participantes que provocaron dolor concordante en 2 niveles y fueron tratados con PRP para ambos discos mostraron mejoras superiores en todas las medidas de resultado al año en comparación con aquellos participantes que provocaron dolor concordante en un nivel y posteriormente recibieron tratamiento para el disco único. No hubo diferencias significativas en las puntuaciones medias de la medida de resultado al inicio entre estos 2 subgrupos.
La menor cantidad de contraste necesaria para provocar una respuesta al dolor se inyectó en el IVD con la intención de dejar suficiente espacio en el disco para acomodar el volumen de PRP.
No utilizamos un sistema de manometría controlada por presión porque, según la experiencia de los autores, estos sistemas requieren un mayor volumen de contraste para provocar una respuesta al dolor en comparación con la administración manual.
En la mayoría de los participantes, se produjo una respuesta al dolor con una inyección de menos de 1 ml de contraste. En un pequeño grupo de participantes se requirieron 2 ml de contraste. Según la experiencia de los autores, un disco que no se interrumpe por completo generalmente solo contiene 3-4 ml de inyectado.
Esto limitó el volumen de PRP en la mayoría de los participantes a entre 1 y 2 ml. Además, para cada participante el tratamiento se limitó a 1 inyección en el momento de la discografía para minimizar la posibilidad de reacción adversa por punciones múltiples en el disco [36].
Una limitación del estudio fue el tiempo de seguimiento limitado de solo 8 semanas para el grupo de control. Tener un intervalo de seguimiento más largo en los participantes de control (6 meses, 1 año) posiblemente permitiría detectar mayores diferencias entre los grupos a lo largo del tiempo. Aunque hubo diferencias estadísticamente significativas entre PRP y los grupos de control durante 8 semanas, estos cambios no se detectaron en todas las medidas de resultado, y los cambios en las puntuaciones de dolor NRS fueron modestos en el mejor de los casos.
En retrospectiva, hubo algunos participantes en el estudio que tuvieron más degeneración de disco y protuberancias más grandes que otros, lo que probablemente aumentó algo de la variabilidad en las respuestas presenciadas.
Finalmente, no hubo recopilación de datos sobre recuentos celulares o análisis bioquímicos del PRP y no hubo un seguimiento radiológico de rutina para ver si se produjeron cambios en el disco morfológico con la mejoría clínica. Los estudios futuros deberían incluir estos datos para conocer mejor los efectos de la terapia celular en la enfermedad del disco lumbar.
El análisis de potencia a priori había indicado que era necesario un tamaño de muestra de 72 participantes (48 participantes del tratamiento, 24 participantes de control) para lograr una potencia superior al 80% para detectar un cambio de 9 puntos en la puntuación de FRI con desviaciones estándar estimadas de más o menos 15 en un modelo de análisis de varianza de medidas repetidas de 2 vías con 5 puntos de tiempo.
Sin embargo, se aplicaron reglas de detención debido a problemas logísticos (es decir, limitaciones de tiempo y financieras) y un número abrumador de pacientes de control que solicitaron no cegarse del protocolo del estudio y solicitaron el tratamiento específicamente después del período de seguimiento de 8 semanas (n ¼ 15, 68,2%).
Como resultado, el análisis comparativo se modificó de 5 puntos de tiempo a 4. Dados los nuevos parámetros del estudio, teníamos poco poder para detectar la diferencia demostrada en la puntuación de FRI a las 8 semanas entre los grupos de estudio.
Como consecuencia adicional, la matriz de varianza-covarianza del análisis de potencia original no se usó para el análisis real de los datos recopilados. Sin embargo, dados los tamaños de muestra utilizados para este estudio, teníamos la potencia adecuada para detectar una diferencia de 10 puntos entre los grupos con un diseño de estudio de cuatro puntos de tiempo.
Conclusión
Los participantes que recibieron PRP intradiskal experimentaron mejoras significativamente mayores en los puntajes de satisfacción de FRI, NRSeBest Pain y NASS en comparación con aquellos que recibieron agente de contraste solo durante 8 semanas.
Además, la mejora significativa en la puntuación de FRI se mantuvo durante hasta 1 año o más después de la inyección de PRP. En condiciones estériles, el PRP intradisco parece tener un excelente perfil de seguridad. No se informaron complicaciones después de la inyección entre los participantes inscritos.
Aunque estos resultados son alentadores, se necesitan más estudios para determinar quiénes son los mejores candidatos para este tratamiento, cuál es la concentración y composición óptimas de PRP, si las inyecciones múltiples mejoran o empeoran los resultados y cómo se puede considerar la fisiología celular responsable de la regeneración IVD para optimizar el efecto terapéutico.
| Controlar | PRP | Intervalo de confianza del 95% | |||||||
| Salir | Puntuación | N | % | N | % | Odds Ratio | Inferior | Superior | P Value |
| Satisfacción NASS a las 8 semanas | 1 or 2 | 3 | 17.6% | 15 | 55.6% | 5.83 | 1.17 | 37.47 | .010 |
| 3 or 4 | 14 | 82.4% | 12 | 44.4% | |||||
| Outcome | Time | N | Mean | SD | P Value |
|---|---|---|---|---|---|
| FRI | Baseline | 29 | 51.47 | 15.62 | Ref |
| 1 semana | 29 | 49.83 | 15.72 | 1.000 | |
| 4 semana | 27 | 43.25 | 16.68 | .001 | |
| 8 semana | 29 | 37.99 | 19.60 | <.001 | |
| 6 mes | 28 | 38.55 | 21.80 | .001 | |
| 1 y | 21 | 33.98 | 20.35 | .001 | |
| P value over time | <.001 | ||||
| SF-36 Pain | Baseline | 29 | 43.28 | 21.11 | Ref |
| 1 semana | 29 | 40.20 | 21.76 | >.999 | |
| 4 semana | 29 | 55.17 | 19.98 | .015 | |
| 8 semana | 29 | 61.29 | 22.19 | .001 | |
| 6 mes | 28 | 57.95 | 25.45 | .030 | |
| 1 y | 21 | 67.79 | 23.51 | .001 | |
| P value over time | <.001 | ||||
| Función física SF-36 | Baseline | 29 | 56.40 | 18.52 | Ref |
| 1 semana | 29 | 51.63 | 20.46 | .353 | |
| 4 semana | 28 | 58.43 | 21.17 | >.999 | |
| 8 semana | 29 | 61.70 | 22.89 | .923 | |
| 6 mes | 28 | 67.14 | 24.18 | .195 | |
| 1 y | 21 | 73.20 | 19.38 | <.001 | |
| Valor de p en el tiempo | <.001 | ||||
| Dolor actual | Baseline | 29 | 4.74 | 2.21 | Ref |
| 1 semana | 29 | 4.21 | 1.99 | .436 | |
| 4 semana | 29 | 4.00 | 2.21 | .215 | |
| 8 semana | 29 | 3.09 | 2.59 | .001 | |
| 6 mes | 28 | 3.60 | 2.49 | .091 | |
| 1 y | 21 | 3.15 | 2.38 | .063 | |
| Valor de p en el tiempo | .007 | ||||
| Mejor dolor | Baseline | 29 | 2.81 | 1.78 | Ref |
| 1 semana | 29 | 2.88 | 1.83 | >.999 | |
| 4 semana | 29 | 2.53 | 1.89 | >.999 | |
| 8 semana | 28 | 2.00 | 2.06 | .036 | |
| 6 mes | 28 | 2.00 | 2.33 | .308 | |
| 1 y | 21 | 2.10 | 2.20 | >.999 | |
| Valor de p en el tiempo | .040 | ||||
| Peor dolor | Baseline | 29 | 7.98 | 1.56 | Ref |
| 1 semana | 29 | 6.86 | 1.94 | .001 | |
| 4 semana | 28 | 6.41 | 1.85 | <.001 | |
| 8 semana | 29 | 5.82 | 2.33 | <.001 | |
| 6 mes | 28 | 6.32 | 2.12 | <.001 | |
| 1 y | 21 | 5.86 | 2.20 | .002 | |
| Valor de p en el tiempo | <.001 |
